surat kuasa perwalian

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :

NIM :

Fakultas/Sekolah/Program Studi :

memberikan kuasa untuk melakukan pendaftaran ulang Semester …………………………………………………………….. kepada,

Nama :

NIM :

Fakultas/Sekolah/Program Studi :

dengan alasan …………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Apabila terjadi kesalahan, baik dalam pengambilan mata kuliah atau hal lain yang berhubungan dengan pendaftaran ulang , maka hal tersebut sepenuhnya menjadi tanggungjawab pemberi kuasa.

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun. ………………………………………………………

Yang diberi kuasa,                                                                           Pemberi kuasa,

Meterai Rp 6.000,00

……………………………                                                                 ……………………………….

NIM                                                                                                     NIM

Menyetujui:

Dosen Wali Akademik

……………………….

NIP